鼻内镜下治疗鼻出血手术

2019-08-05
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鼻内镜下治疗鼻出血手术

鼻出血( epistaxis. nosebleed)是耳鼻喉科临床常见急症,是由鼻腔等局部原因或全身疾病所导致。由于原因不同,鼻出血的表现也各异,主要是出血量不同,按“急治其标,缓治其本”原则进行治疗。随着鼻内镜技术的应用和提高,以及各种止血器械(射频、激光、双极电凝等)的出现,鼻内镜下鼻出血手术目前已广泛应用。

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适应证

1、鼻腔填塞止血不成功的顽固性鼻出血。

2、患者不能忍受或拒绝鼻腔填塞,要求鼻内镜手术。

术前准备

鼻内镜下鼻出血手术多为急诊手术,但术前根据患者情况,要大致判定病因:评估患者出血量和贫血情况,做好相应准备;高血压患者需控制血压。

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手术要点、难点

1、麻醉一般选择鼻腔表面麻醉,在患者清醒状态下更容易发现鼻腔出血点;若患者高度紧张或惧怕疼痛可选择全身麻醉。

2、体位患者取仰卧位,头部可稍高。

3、收缩鼻腔黏膜,探查出血点以2%丁卡因(1%肾上腺素)棉片充分麻醉收缩鼻腔黏膜,在有活动性出血时,使用吸引器吸除血液,易探查到出血点,应用双极电凝等止血器械止血。若无活动性出血,结合中鼻甲及下鼻甲的骨折移位,按鼻中隔、鼻腔顶壁、嗅裂、中鼻道、下鼻道的顺序探查鼻腔各部位,如有凝血块可提供寻找出血点的指示。

鼻内镜下鼻出血手术的要点是要找到出血点,尤其遇到术中无活动性出血的患者。因此术前需询问首诊医师,详细询问患者病史,大致判断出血源于鼻腔前部或后部、内侧或外侧及中鼻甲水平上部或下部,使手术中有一定的目的性。在鼻内镜鼻腔探查术中,如有鼻腔凝血块,可沿着淤血寻找出血点。术前鼻腔填塞的患者,术中可逐步抽出填塞物,同时逐步清洗,麻醉收缩鼻腔黏膜。

反复鼻出血者,出血部位的黏膜多表现为点状凸起,吸引器触碰可诱发活动性出血,因此,术中要仔细寻找黏膜凸起部位。鼻内镜下鼻出血手术的成功需要良好的手术术野,术中如遇鼻中隔偏曲妨碍手术操作,则可视情况采取不同方法矫正;难治性鼻出血患者(指常规鼻内镜检查难发现出血点,而且经过鼻腔正规填塞仍有活动性出血)的鼻出血部位多在嗅裂深部、下鼻道顶部后方、中鼻道或中甲根部附近术中骨折移位中鼻甲和下鼻甲很有必要。

手术中如遇出血汹涌,可先用肾上腺素棉片进行鼻腔局部填压,然后再探查止血。手术中也存在反复探查但未见出血点的情况,尤其是高血压患者的鼻出血,不应过度探查,建议予以观察,必要时行二次鼻内镜探查;若结合病史已可大体判断出血部位,则应用止血材料行鼻腔局部填塞。

探查到出血部位,对破裂血管进行电凝是鼻出血手术成功的保证。术中根据不同情况,选择不同的止血工具。普通双极电凝目前应用广泛,但遇到出血部位不易直视显露或有活动性出血又不易局部压迫时,可将单极电凝与不同角度吸引器一并应用来止血。对源于嗅裂深部或中道后上部等显露困难的鼻出血患者,可应用止血材料(明胶海绵、止血纱布等)行局部填压。对于判断出血源于蝶腭动脉分支,在活动期出血凶猛但间歇期又找不到出血部位的患者,可尝试于中鼻甲尾部上方区域直接电凝蝶腭动脉,与数字减影血管造影(DSA)上颌动脉栓塞有同样的效果。

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