医保政策问答（二） | 一图读懂医保待遇及报销
医保政策问答（二） | 一图读懂医保待遇及报销
为了让广大参保人更直观、便捷地了解医保政策，国家医疗保障局委托中国医疗保险杂志社，根据《医保政策问答手册》编写了一图读懂系列，共11篇30个大问题，涵盖了手册的全部内容，并作出适当拓展延伸。欢迎大家结合自己的实际情况，“对号入座”解决自身在参保和享受待遇过程中遇到的难题。
医保政策问答（二）
一 图 读 懂 医 保 待 遇 及 报 销
1、参加医保后，参保人能够享受怎样的报销待遇？
答：从全国总体情况看，住院保障方面，职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到 80% 左右和 70% 左右，统筹基金年最高支付限额分别达到当地职工年平均工资或居民年人均可支配收入的 6 倍左右。门诊保障方面，职工医保和居民医保普遍开展了门诊慢性病（特殊疾病）保障，居民医保还普遍开展了门诊费用统筹。
2、医保可以报销哪些医疗费用？
答：一般情况下，医保费用的报销遵循这几条规则，只要在这些规则的范围内的医疗费用都是可以报销的：
正常享受待遇期内（医保没断缴）；
在定点医疗机构就医；
符合“三个目录”范围；
在起付线以上和封顶线之内；
而相对的，在规则外的费用就不可以报销。
3、什么是医保的“三个目录”？
答：由于医保基金有限，不可能覆盖所有的医疗需求，因此为保障参保人员的基本医疗用药需求，合理控制医疗费用支出，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，保证基本医疗保险制度的健康运行，医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围，俗称“三个目录”。参保人员使用药品、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费用，如果属于“三个目录”内的，可以按规定进行报销;不属于“三个目录”内的，医保不予报销。赵大爷开的是医保药品报销目录外的药品，所以无法报销。目前常见病、多发病的主要治疗用药都已纳入目录。
医保药品目录中的药品还分“甲类”和“乙类”，两个分类的药品在计算报销金额时，纳入报销范围的比例也不同
医保药品目录内的甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时，可以全额纳入报销范围，按规定比例报销。乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用乙类药品时，要先按比例(各地不同)扣除一定的个人自付费用后，将余下费用再纳入报销范围，按规定比例报销。
4、什么是“起付线”和“封顶线”？
答：起付线指的是医保基金的起付标准，参保人员在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用，自己要先承担起付标准以下的费用，起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。根据地区、医疗机构、门诊或住院等情况的不同，起付线标准也各不相同，从几百元到一千多元不等。
封顶线指的是医保基金的最高支付限额，也就是参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。封顶线以外的医疗费用，参保人可以通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等办法解决。
5、如何计算医保报销金额？
答：参保人就医后，发生了药品、诊疗等费用，其中药品又包括甲类药品和乙类药品，那么报销的方法是：乙类药扣除自付后的费用，加上甲类药全部费用，再加上诊疗等费用中符合医保规定的费用，可用于累计参保人当年的起付线。对于超过起付线、未达封顶线的费用，依据患者本人参保类型、就医医院级别等按规定比例报销。
比如——
假设城镇职工老郭某次就医住院发生了医保目录范围内的诊疗等费用 2000 元，甲类药品费用 3000 元，乙类药品费用 5000 元，乙类药品的自付比例是 10%，当地起付线是 1300 元，本次就医的费用未超过封顶线，城镇职工医保在该级别医院的报销比例为 80%。那么报销方法是：
甲类药全部费用 3000 元，加上将乙类药品扣除自付外的其余费用 4500 元(乙类药品自付部分为 5000*10%=500 元)，再加上符合医保规定的诊疗等费用 2000 元，合计 9500 元。扣除 1300 元的起付线，纳入报销范围的费用是 8200 元。则本次老郭的医疗费用，医保能够报销 8200*80%=6560 元，老郭需要自己承担 3440 元(起付线 1300 元 + 乙类药自付的 500 元 + 医保政策范围内按比例由个人负担的 1640 元)。
6、超出医保封顶线的费用怎么办？
答：超过基本医保封顶线的部分，可根据实际医疗费用负担情况，纳入城乡居民大病保险范围。大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，主要对大病患者高额医疗费用在基本医保支付基础上再给予进一步支付。对参保居民经基本医保支付后，超出大病保险起付线的费用，按规定纳入大病保险支付范围。
目前来看，大病保险政策范围内费用支付比例达到 50% 以上，并且保障水平在进一步提升，2019 年《政府工作报告》明确“降低并统一大病保险起付线”“报销比例由 50% 提高到 60%”。2019 年 4 月国家医保局联合财政部印发《关于做好 2019 年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，也明确起付线降低至上一年度居民人均可支配收入的 50%，同时要求进一步加大对贫困人口的支付倾斜力度，贫困人口起付线降低 50%，支付比例提高 5个百分点，并全面取消建档立卡贫困人口封顶线，进一步减轻大病患者、困难群众医疗费用负担。
如果参保人是贫困人口或低保对象，还可以申请获得相应医疗救助。
简介：1964年成立至今弘扬“人道、博爱、奉献”的精神。2002年增开成立潍坊耳鼻喉医院。我院位于城区和平路南段，居火车站与小商品城交叉路口处的繁华路段，是一所集医疗、教学、康复为一体的高科技现代化综合性医院，也是全市医疗规模**的二级耳鼻喉专科医院。2018年成立特色耳鼻咽喉科室。
安稳省心： 我们一直关注并深入研究学习耳鼻咽喉疾病先进治疗方式，倡导“专家、专科、专病、专治”医疗服务理念，开设有耳科、鼻科、咽喉科、内窥镜检查室、检验科、听力学诊断室、放射科、手术室、住院部等临床医技科室。
多种选择：我院是致力于耳、鼻、咽喉疾病防治的专业机构，诊疗疾病是以支持治疗为基础，注重消除病患病因为目的，结合患者自身体征可采取多种治疗方案。门诊治疗快捷方便，住院治疗严格把控用药标准。缓解或治疗两相宜。
技术疗法：
如鼻炎：数十年的临床实践的使用经验中，明病因查病灶，为不同体质患者制定独立化的治疗方案——三步一稳固多注意的阶梯疗法方式，针对顽固性的过敏性鼻炎有很好治疗效果，早日为患者解除病苦 。三步 ： ①对症治疗②脱敏治疗③手术治疗。一稳固可辅助选择中医中药、针灸、贴敷等改善提高肺脾肾功能，加强体育锻炼提高自身身体素质。多注意日常预防远离过敏原、注意防护鼻部等。
过去，做鼻部手术需要打开鼻腔，病人受到重创，痛苦不说，恢复起来极慢；开展了内窥镜下的显微手术之后，微创效果大大减轻了病人痛苦，还能使病人得到更好、更安全有效的治疗。如：功能性鼻内窥镜技术、OPT光导纤维内窥镜、低温等离子消融术等。先进的技术和仪器可以直接作用于粘膜下软组织，损伤很小，术后恢复快、效果好，所以大多数人不需要住院治疗，只在门诊接受治疗就可以。
“低温等离子消融术”具有的优势：
① 治疗时间短、无需住院：一次治疗只需15分钟左右，无需住院，不影响工作和学习。
② 精准定位、低温消融：在德国STORZ鼻内窥镜的直视下，将病变组织放大500倍，精准定位，低温冷光消融病患组织，痛苦小、恢复快。
③ 安全、无副作用：可避免术中医源性的疾病交叉感染，纯净无辐射，更安全。
④ 不开刀、无出血：不损伤鼻粘膜，无疤痕，等离子疗法采用非物质接触，不损伤鼻部组织，不开刀、无出血。
⑤ 高疗效、不易复发：采用美国DNR等离子低温消融术治疗鼻炎，鼻炎患者的复发率仅为万分之二（自身体质免疫系统有关）。
⑥ 彻底治疗、无痛苦：不损伤鼻部组织，与传统手术相比，大大地降低组织的损伤和病人的痛苦，患者一般在一次治疗后达到满意的效果。
医疗设备：随着微创技术的发展，快速治愈各类耳鼻喉慢性疾病成为耳鼻喉科的新趋势。美国低温等离子、德国STORZ鼻内窥镜、CZT 8F声频共振耳聋治疗仪、日本奥林巴斯纤维喉镜、德国蔡司手术显微镜等尖端设备，可治疗鼻炎、鼻息肉、咽喉炎、扁桃体、鼾症、耳鸣、中耳炎等几乎所有耳鼻咽喉科疾病，甚至可替代九成以上的耳鼻咽喉科开放手术。
宣传：潍坊耳鼻喉医院精湛的医疗技术、权威的科室、专业的医疗团队，是取信于患的基础，在医院建设“精品科室”工作中总结出的一套行之有效的战略——“专业科室分学科建设”。重视耳科、鼻科、咽喉科建设重组进入全面跨越期，遵循“追求**、创优争先”的科室文化，在鼻炎、鼻窦炎、咽喉炎、鼾症、扁桃体炎、声带息肉、耳鸣、中耳炎等疾病研究和治疗投入大量人力、物力，形成以潍坊市为中心，辐射周边的医疗影响力。
治疗范围：耳鼻咽喉科应称为耳鼻咽喉-头颈外科。涉及的范围包括：上到颅底，下到气管、食道，此外颈椎、颅脑、口内牙齿和眼球，与耳鼻咽喉疾病有相关联系性。涉及领域包括听力学、平衡学、嗅觉、发音与言语、呼吸和吞咽所涉及的器官，以及这些器官疾病的诊断、治疗和预防。由于学科间的互相渗透和促进，耳鼻咽喉-头颈外科仍在不断拓展范围。
耳鸣、耳聋专业：耳聋、耳鸣、耳硬化症、晕动病、爆震性聋、中耳炎专题、梅尼埃病（美尼尔症）、耳廓假性囊肿、先天性耳前瘘管、外耳道真菌病。
鼻炎、鼻窦炎专业：酒糟鼻(酒渣鼻)、鼻硬结病、鼻息肉、慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲、慢性鼻炎、过敏性鼻炎、萎缩性鼻炎、鼻甲肥厚。
鼾症、咽喉病专业：咽异感症、慢性咽炎、急慢性咽喉炎、急性会厌炎、扁桃体炎 。睡眠呼吸暂停综合（鼾症·打呼噜）。
常见的耳鼻咽喉科疾病耳部疾病：中耳炎、耳鸣、外耳炎、耳聋、鼓膜穿孔、鼓膜修补、听力障碍；鼻部疾病：急性鼻炎、慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、过敏鼻炎、鼻部整形；咽喉疾病：喉炎、慢性咽炎、扁桃体炎、鼾症、声带息肉、急性咽炎以上为耳鼻咽喉科疾病分类中比较常见的病症，除这些之外，耳鼻咽喉科还有慢性中耳炎、鼻中隔偏曲等等。
现代医学发展日新月异，多数疾病可以得到彻底地治愈，但还有一些疑难疾病及复发性疾病长期困扰着人们，作为潍坊耳鼻喉研究院，身受齐鲁百姓的认可，在发挥自身专业的优势基础上，结合专家组的技术及经验。精心为每一位患者制定科学的诊疗方案。做好百姓健康使者，为“创建优秀学科服务百姓健康”努力。
©2016 潍坊耳鼻喉医院 版权所有 耿制作
简介：1964年成立至今弘扬“人道、博爱、奉献”的精神。2002年增开成立潍坊耳鼻喉医院。我院位于城区和平路南段，居火车站与小商品城交叉路口处的繁华路段，是一所集医疗、教学、康复为一体的高科技现代化综合性医院，也是全市医疗规模**的二级耳鼻喉专科医院。2018年成立特色耳鼻咽喉科室。
安稳省心： 我们一直关注并深入研究学习耳鼻咽喉疾病先进治疗方式，倡导“专家、专科、专病、专治”医疗服务理念，开设有耳科、鼻科、咽喉科、内窥镜检查室、检验科、听力学诊断室、放射科、手术室、住院部等临床医技科室。
多种选择：我院是致力于耳、鼻、咽喉疾病防治的专业机构，诊疗疾病是以支持治疗为基础，注重消除病患病因为目的，结合患者自身体征可采取多种治疗方案。门诊治疗快捷方便，住院治疗严格把控用药标准。缓解或治疗两相宜。
技术疗法：
如鼻炎：数十年的临床实践的使用经验中，明病因查病灶，为不同体质患者制定独立化的治疗方案——三步一稳固多注意的阶梯疗法方式，针对顽固性的过敏性鼻炎有很好治疗效果，早日为患者解除病苦 。三步 ： ①对症治疗②脱敏治疗③手术治疗。一稳固可辅助选择中医中药、针灸、贴敷等改善提高肺脾肾功能，加强体育锻炼提高自身身体素质。多注意日常预防远离过敏原、注意防护鼻部等。
过去，做鼻部手术需要打开鼻腔，病人受到重创，痛苦不说，恢复起来极慢；开展了内窥镜下的显微手术之后，微创效果大大减轻了病人痛苦，还能使病人得到更好、更安全有效的治疗。如：功能性鼻内窥镜技术、OPT光导纤维内窥镜、低温等离子消融术等。先进的技术和仪器可以直接作用于粘膜下软组织，损伤很小，术后恢复快、效果好，所以大多数人不需要住院治疗，只在门诊接受治疗就可以。
“低温等离子消融术”具有的优势：
① 治疗时间短、无需住院：一次治疗只需15分钟左右，无需住院，不影响工作和学习。
② 精准定位、低温消融：在德国STORZ鼻内窥镜的直视下，将病变组织放大500倍，精准定位，低温冷光消融病患组织，痛苦小、恢复快。
③ 安全、无副作用：可避免术中医源性的疾病交叉感染，纯净无辐射，更安全。
④ 不开刀、无出血：不损伤鼻粘膜，无疤痕，等离子疗法采用非物质接触，不损伤鼻部组织，不开刀、无出血。
⑤ 高疗效、不易复发：采用美国DNR等离子低温消融术治疗鼻炎，鼻炎患者的复发率仅为万分之二（自身体质免疫系统有关）。
⑥ 彻底治疗、无痛苦：不损伤鼻部组织，与传统手术相比，大大地降低组织的损伤和病人的痛苦，患者一般在一次治疗后达到满意的效果。
医疗设备：随着微创技术的发展，快速治愈各类耳鼻喉慢性疾病成为耳鼻喉科的新趋势。美国低温等离子、德国STORZ鼻内窥镜、CZT 8F声频共振耳聋治疗仪、日本奥林巴斯纤维喉镜、德国蔡司手术显微镜等尖端设备，可治疗鼻炎、鼻息肉、咽喉炎、扁桃体、鼾症、耳鸣、中耳炎等几乎所有耳鼻咽喉科疾病，甚至可替代九成以上的耳鼻咽喉科开放手术。
宣传：潍坊耳鼻喉医院精湛的医疗技术、权威的科室、专业的医疗团队，是取信于患的基础，在医院建设“精品科室”工作中总结出的一套行之有效的战略——“专业科室分学科建设”。重视耳科、鼻科、咽喉科建设重组进入全面跨越期，遵循“追求**、创优争先”的科室文化，在鼻炎、鼻窦炎、咽喉炎、鼾症、扁桃体炎、声带息肉、耳鸣、中耳炎等疾病研究和治疗投入大量人力、物力，形成以潍坊市为中心，辐射周边的医疗影响力。
治疗范围：耳鼻咽喉科应称为耳鼻咽喉-头颈外科。涉及的范围包括：上到颅底，下到气管、食道，此外颈椎、颅脑、口内牙齿和眼球，与耳鼻咽喉疾病有相关联系性。涉及领域包括听力学、平衡学、嗅觉、发音与言语、呼吸和吞咽所涉及的器官，以及这些器官疾病的诊断、治疗和预防。由于学科间的互相渗透和促进，耳鼻咽喉-头颈外科仍在不断拓展范围。
耳鸣、耳聋专业：耳聋、耳鸣、耳硬化症、晕动病、爆震性聋、中耳炎专题、梅尼埃病（美尼尔症）、耳廓假性囊肿、先天性耳前瘘管、外耳道真菌病。
鼻炎、鼻窦炎专业：酒糟鼻(酒渣鼻)、鼻硬结病、鼻息肉、慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲、慢性鼻炎、过敏性鼻炎、萎缩性鼻炎、鼻甲肥厚。
鼾症、咽喉病专业：咽异感症、慢性咽炎、急慢性咽喉炎、急性会厌炎、扁桃体炎 。睡眠呼吸暂停综合（鼾症·打呼噜）。
常见的耳鼻咽喉科疾病耳部疾病：中耳炎、耳鸣、外耳炎、耳聋、鼓膜穿孔、鼓膜修补、听力障碍；鼻部疾病：急性鼻炎、慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、过敏鼻炎、鼻部整形；咽喉疾病：喉炎、慢性咽炎、扁桃体炎、鼾症、声带息肉、急性咽炎以上为耳鼻咽喉科疾病分类中比较常见的病症，除这些之外，耳鼻咽喉科还有慢性中耳炎、鼻中隔偏曲等等。
现代医学发展日新月异，多数疾病可以得到彻底地治愈，但还有一些疑难疾病及复发性疾病长期困扰着人们，作为潍坊耳鼻喉研究院，身受齐鲁百姓的认可，在发挥自身专业的优势基础上，结合专家组的技术及经验。精心为每一位患者制定科学的诊疗方案。做好百姓健康使者，为“创建优秀学科服务百姓健康”努力。
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